Артериальная гипертония и ожирение.
Эпидемиология
Проблема артериальной гипертонии (АГ) в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности в сравнении с общей популяцией. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 30% жителей планеты (из них 16,8% - женщины и 14,9% - мужчины) страдают избыточной массой тела. Ожирение является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а так же возможным пусковым механизмом развития других сердечно-сосудистых заболеваний, таких как АГ. Вероятность развития АГ у лиц среднего возраста с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Фрамингемское исследование показало, что систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД) возрастают с повышением индекса массы тела (ИМТ= вес [кг]/ рост [м]2). На каждые лишние 4,5 кг САД повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 у женщин.
Сочетание ожирения с АГ увеличивает риск ишемической болезни сердца в 2-3 раза, а мозговых инсультов в - 7 раз. АГ встречается и при ожирении как самостоятельном заболевании, и при ожирении вторичном, симптоматическом, которое является симптомом некоторых эндокринных заболеваний (синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз, акромегалия).,
В случае установления диагноза эндокринного заболевания патогенетическое лечение может и устранить ожирение, и оказать гипотензивное влияние. Ожирение является также фактором риска развития сахарного диабета типа 2 (СД). АГ при длительном течении приводит к развитию инсулинорезистентности и СД, а присоединение СД приводит к прогрессированию АГ и еще значительнее повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Патогенез
В настоящее время широко используется термин "метаболический синдром" (МС) для определения симптомокомплекса, включающего в себя ожирение, эссенциальную АГ, инсулинорезистентносгь, нарушение толерантности к глюкозе, дислипопротеидемию. Распространенность МС, по данным разных авторов, составляет 5-20%.
МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или по крайней мере уменьшения выраженности основных его симптомов. С другой стороны, МС лежит в основе патогенеза СД типа 2, атеросклероза и АГ - заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности.
Большиинство исследователей к настоящему времени сходятся во мнении, что основной причиной МС, определяющей развитие полиметаболических нарушений, АГ и сердечно-сосудистых осложнений, является инсулинорезистентность.
Инсулинорезистентность сопровождается гиперинсулинемией и формирует развитие АГ посредством нескольких механизмов.
инсулин повышает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек, что приводит к гиперволемии и повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов
инсулин повышает активность симпатической нервной системы, тем самым увеличивая сердечный выброс, вызывает спазм сосудов и повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС);
инсулин усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, сужая их просвет и еще более повышая ОПСС. Повышенное ОПСС приводит к снижению почечного кровотока, что активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и формирует АГ.
Не менее важна эндокринная роль эндотелия сосудов в генезе и становлении АГ, поскольку эндотелий является основным органом-мишенью в условиях инсулинорезистентности. В эксперименте на животных показано, что введение инсулина приводит к усилению выработки вазодилататоров и снижению АД, однако в условиях инсулинорезистентности происходит обратное: усилению выработки вазодилататоров и и снижению АД, однако в условиях инсулинорезистентности происходит обратоное: усиливается продукция эндотелием вазоконстрикторов - эндотелина, тромбоксана AII, простагландина FII, и снижается секреция вазодилататоров - простациклина и оксида азота.
Органы-мишени АГ у лиц с ожирением поражаются гораздо раньше, и их изменения значительно более выражены, чем у больных гипертонией без ожирения.
Лечение
Главные цели терапии АГ у лиц с ожирением:
снижение массы тела,
достижение хорошего метаболического контроля,
достижение оптимального уровня АД,
предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.
Снижение массы тела
Первостепенной и патогенетически обоснованной задачей являются мероприятия, направленные на снижение массы тела и нормализацию метаболических нарушений. Благоприятное влияние коррекции ожирения на уровень АД продемонстрировано в ряде крупных многоцентровых исследований: снижение массы тела в среднем на 4,5 кг после 4 лет наблюдения сопровождалось снижением САД на 9,1 мм рт. ст. и ДАД на 8,6 мм рт. ст. В крупных исследованиях показано, что снижение массы тела на 10% приводит к снижению общей смертности на 10%.
Программа снижения массы тела включает в себя немедикаментозные мероприятия (диета, обучение больных, ведение пищевого дневника, изменение пищевых привычек, физические упражнения) и медикаментозные методы.
Достаточно добиться снижения массы тела на 5-10% в год и поддерживать ее на этом уровне. Больным рекомендуется гипокалорийная диета со снижением содержания жиров до 20-30% и повышением доли углеводов до 50-60%. Следует ограничить легко усваиваемые углеводы и отдать предпочтение углеводам с длинной цепью, которые расщепляются медленно. Диета должна иметь гиполипидемическую направленность: допустимое содержание ненасыщенных жиров не должно превышать 10%.
Голодание считается неприемлемым способом лечения ожирения. При голодании клетки не получают глюкозу - основной источник энергии - и переходят на альтернативный источник энергии - жиры. В результате распада собственных жировых депо происходит накопление свободных жирных кислот, а их избыток распадается с образованием кетоновых тел.
Очень важной частью программы снижения массы тела является увеличение физической активности. Показано, что повышение физической активности не только способствует большей потере массы тела, но и облегчает в дальнейшем поддержание ее на оптимальном уровне. Средства для снижения массы тела применяются в тех случаях, когда одними немедикаментозными мероприятиями не удается добиться желаемого эффекта. Предпочтение отдается препаратам с несистемным эффектом - орлистату (ксеникал). Он ингибирует желудочно-кишечные липазы - ключевые ферменты, участвующие в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов, вследствие чего около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий. Ингибирование липазы происходит только в ЖКТ. Невсосавшиеся триглицериды и другие липиды проходят через ЖКТ и выводятся с калом.
Лечение АГ у лиц с ожирением
При выборе гипотензивных препаратов для лечения АГ при МС учитываются не только патогенетические механизмы и особенности клинического течения, но и их влияние на углеводный и липидный обмен. Препаратами выбора у таких больных являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
ИАПФ снижают в крови концентрацию ангиотензина II - мощного вазоконстриктора - и повышают содержание брадикинина и почечных простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие, в результате чего снижается ОПСС. Преимуществом ИАПФ является их нейтральное действие на углеводный и липидный обмен. Кроме того, обнаружена способность ИАПФ повышать чувствительность тканей к инсулину, и ряд исследователей доказали их прямое гипохолестериновое действие.
Популярность ИАПФ возросла благодаря их выраженному нефро- и кардиопротективному эффектам, проявляющемуся независимо от гипотензивного.
Нефропротективный эффект ИАПФ обусловлен тем, что, блокируя образование ангиотензина II, они обеспечивают расширение выносящей артериолы клубочков, снижая тем самым внутриклубочковое гидростатическое давление. При изучении влияния ИАПФ на функцию эндотелия обнаружен еще один возможный механизм их ангиопротективного действия. Известно, что ангиоксида азота и стимулирует секрецию эндотелина I. ИАПФ, блокируя синтез ангиотенальных вазоактивных факторов, способствуя нормализации тонуса сосудов.
Кардиопротективный эффект ИАПФ убедительно доказан результатами многоцентровых исследований. Показана значительно меньшая частота развития острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, острых нарушений мозгового кровообращения в группе больных, получавших фозиноприл, по сравнению с больными, получавшими амлодипин.
Антагонисты кальция пролонгированного действия занимают второе место после ИАПФ. Их также можно применять для лечения АГ у больных МС, поскольку доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен, а также показан кардио- и ренопротективный эффект.
На протяжении длительного времени применение b-блокаторов для лечения АГ у больных с нарушением углеводного обмена было ограничено, в связи с их воздействием не только на b1-адренорецепторы сердца, но и на b2-адренорецепторы сосудов бронхов, печени, приводящим к спазму сосудов, бронхоспазму, нарушению углеводного и липидного обмена: у 28% больных с АГ без СД получавших b-блокаторы, через 6 лет развивается СД типа 2.
